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MANTENIMIENTO
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183
CERRAR SESSION
MOVIMIENTO
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206
AYUDA
MANUAL DE USUARIO
CERRAR SESSION
Solicitud de Cita
Fecha Inicial:
Fecha Final:
.
Consulta
Codigo
Dni
Paterno
Materno
Dni_Teleorientador
Solicitud_de_Servicio
Nombre_de_IPRESS
Pasaporte
Edad
Docu1
mfi_fun4
mfi_fun5
Motivo_de_Consulta
Nombre_IPRESS_Consultora
Codi_IPRESS_Consultora
Codi_Depa
Desc_Depa
Hora_Tele
Sexo
Resumen_Solicitud
Especialidad
Codi_Distri
Recomendaciones
Fecha_Reg
Nombre(s)
Fecha_Naci
Fecha_Emision
Especialidad
Tipo
_____Observacion_detallada_____
NroRNETele
EspeTele
CodiEspe
CodiProv
DescProv
DescDistri
CodiEstaOri
DescEstaOri
DptoEstaOri
ProvEstaOri
DistriEstaOri
TipoDocuApo
NroDocuApo
FechaNaciApo
ApePatApo
ApeMatApo
NobApo
CorreoApo
TeleApo
CeluApo
DetaSoliCita
Opc
CodiDepaNaci
DescDepaNaci
CodiProvNaci
DescProvNaci
CodiDistriNaci
DescDistriNaci
ApepatMatNomApo
Usuario
ModaSoliPaci
NroHc
CodiPais
DescPais
DniApepatMatNomApo
Fecha_Atencion
Interconsulta
Cita ConsuExter
CodiPaisApo
DescPaisApo
TipoDocuApePatMatNomApo
CodiPaisApePatMatNomApo
DescPaisApePatMatNomApo
NroHojaRefe
FechaRefe
NomCompleApo
No olvide despues de enviar su solicitud, revisar sus correos en la bandeja de entrada, correo no deseado, spam... etc.
DATOS PERSONALES DEL PACIENTE:
APELLIDOS Y NOMBRES:
TIPO_DOCUMENTO
(*)
DNI
CARNET DE EXTRANJERIA
SIN DOCUMENTO
HC
NUMERO_DOCUMENTO
(*)
FECHA_NACIMIENTO
(*)
AÑO:MES:DIA
(*)
NOMBRE(S)
(*)
APELLIDO_PATERNO
(*)
APELLIDO_MATERNO
(*)
SEXO
(*)
MASCULINO
FEMENINO
LUGAR DE NACIMIENTO:
DEPARTAMENTO
(*)
PROVINCIA
(*)
DISTRITO
(*)
PAIS
(*)
PROCEDENCIA:
DEPARTAMENTO
(*)
PROVINCIA
(*)
DISTRITO
(*)
DIRECCION COMPLETA
(*)
AGENDAR SOLICITUD:
Ya se terminaron las citas para esta Especialidad...! No podra realizar la solicitud de cita.
Solo pacientes nuevos para esta Especialidad...! .
ESPECIALIDAD
(*)
MODALIDAD DE SOLICITUD
(*)
VIRTUAL
PRESENCIAL
TIPO DE PACIENTE
(*)
PAGANTE
SIS
GRATUITO
NRO. DE HOJA DE REFERENCIA
FECHA DE REFERENCIA
SELECCIONAR SOLO SI EL PACIENTE SE ENCUENTRA HOSPITALIZADO ACTUALMENTE:
EL PACIENTE PASO A INTERCONSULTA CON LA ESPECIALIDAD SOLICITADA ?:
SI
NO
EL ESPECIALISTA QUE ATENDIO AL PACIENTE EN LA INTERCONSULTA LE INDICO QUE REALICE UN CITA PARA CONSULTA EXTERNA ?:
SI
NO
DATOS DEL APODERADO:
PARENTESCO
(*)
MADRE
PADRE
APODERADO
APELLIDOS, NOMBRE(S) Y DNI
(*)
CORREO_ELECTRONICO
(*)
CELULAR
(*)
TELEFONO
APELLIDOS, NOMBRE(S) Y DNI DEL PADRE Y/O MADRE
(*)
ADJUNTAR DOCUMENTOS DIGITALES COMO DNI, INTERCONSULTAS, HOJAS DE REFERENCIAS, ETC.
Hoja de Referencia como tipo de Archivo (" .JPG, .PNG, .PDF").
Tamaño maximo de Archivo: 5MB
DNI anverso y reverso como tipo de Archivo(" .JPG, .PNG, .PDF").
Tamaño maximo de Archivo: 5MB
DETALLE DE LA SOLICITUD DE CITA:
VALIDACION DEL FORMULARIO:
HE LEIDO Y ACEPTO LAS POLITICAS DE PRIVACIDAD DE DATOS PERSONALES
ACEPTACION DE LA SOLICITUD DE CITA:
OBSERVACION: (Max_2000_caracteres):
(*) Datos Obligatorios
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